Análise do modo e efeito da falha no processo de sondagem vesical
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Data
2023-09-11Primeiro membro da banca
Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo
Segundo membro da banca
Urbanetto, Janete
Terceiro membro da banca
Sousa, Paulo
Quarto membro da banca
Oliveira, Adriana Cristina de
Metadata
Mostrar registro completoResumo
A Sondagem Vesical de Demora (SVD) é um procedimento invasivo, rotineiro que
apresenta riscos aos pacientes. Este estudo objetiva analisar os riscos potenciais no
processo de SVD em adultos com base no método Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA). Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva e de avaliação realizada
no Hospital Universitário de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. Formou-se um
Grupo de Trabalho (GT) com 10 profissionais (enfermeiros, técnico de enfermagem e
médico) envolvidos no processo de SVD. A aplicação do FMEA foi realizada entre
agosto e dezembro de 2022, por meio de 20 reuniões, totalizando 40 horas. Todos os
dados provenientes da pesquisa foram transcritos para um banco de dados eletrônico.
A construção do fluxograma e a descrição das atividades foi realizada por meio de
modelagem do processo. O GT identificou quatro subprocessos para o processo de
SVD, sendo “Indicações para SVD”, “Intervenção passagem de SVD”, “Manutenção
e/ou troca de SVD” e “Retirada da SVD”. A análise proativa de riscos assistenciais
relacionadas a revisão do processo de SVD no ambiente hospitalar de cuidado a
adultos evidenciou 55 (100%) modos potenciais de falha (MPFs), 92 (100%) causas
potenciais de falha (CPFs) e 40 (100%) efeitos potenciais de falha (EPFs). No
subprocesso “Indicações para SVD”, foram contabilizados seis (12%) MPFs, 14 (15%)
CPFs e quatro (10%) EPFs. O subprocesso “Intervenção passagem de SVD”
evidenciou o maior número de tarefas, modos, causas e efeitos contabilizados, sendo
43 (78%) MPFs, 71 (78%) CPFs e 26 (66%) EPFs. No subprocesso “Manutenção e/ou
troca de SVD”, foram contabilizados três (5%) MPFs, três (3%) CPFs e três (7%) EPFs
três (7%) e no subprocesso “Retirada da SVD”, foram contabilizados três (5%) MPF,
quatro (4%) CPFs e sete (17%) EPFs. Destacaram-se, respectivamente os MPFs
“desconhecer as indicações para SVD”, “não ter auxílio durante o procedimento de
SVD”, “não fixar a sonda foley”, “não discutir a retirada da SVD entre a equipe
multiprofissional” e “não desinsuflar adequadamente o balonete da sonda foley”. O
subprocesso “Intervenção para passagem de SVD” apresentou em suas cadeias de
falhas, alta Prioridade de Ação (PA) para os principais riscos que necessitam ser
gerenciados proativamente. A modelagem padronizada do processo de SVD
oportunizou a flexibilidade de opções e sequências de atividades, diante de diferentes
cenários assistenciais. A aplicabilidade do método FMEA utilizado para a revisão do
processo de SVD no ambiente hospitalar fortaleceu a análise proativa de riscos
relacionados em um processo de saúde, temática que carece maior visibilidade para
contribuir com a cultura de segurança em âmbito nacional. Destacou a posição
estratégica dos enfermeiros para influenciar nas decisões relacionadas a inserção,
uso contínuo ou remoção da SVD, auxiliando na incorporação da gestão de riscos
relacionados a prática assistencial e proporcionou ao GT, a revisão e discussão do
processo assistencial realizado diariamente, aumentando a percepção dos riscos
assistenciais e ampliando a reflexão sobre ações para torná-lo mais seguro e
qualificado.
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